天津市基本醫療保險門診住院報銷起付線相關政策詳解

按照《天津市人民政府關于進一步完善醫療保險制度的意見》(津政發〔2016〕17號)，自2017年1月1日起，本市對基本醫療保險門診、住院報銷起付線作出調整，同時實行門診醫保額度跨年度積累，具體政策如下：

一、關于調整門診報銷起付線

(一)自2017年1月1日起，職工和居民醫保參保人員連續參保繳費或享受醫保待遇滿1年(自然年度)，且當年發生政策范圍內門診醫療費用未超過起付標準，即未報銷門診醫療費用的，次年門診起付線在本市醫保政策規定標準基礎上降低100元;連續2年未報銷門診醫療費用的，次年門診起付線在規定標準基礎上降低200元;連續3年及以上未報銷門診醫療費用的，次年門診起付線在規定標準基礎上降低300元。

(二)連續參保繳費或享受醫保待遇滿1年，是指在一個自然年度內，按規定參加本市職工醫保并連續參保繳費(含補繳費)滿1年，或按規定參保并享受完整年度的本市職工醫保待遇;以及按規定參加本市居民醫保，并享受完整年度的本市居民醫保待遇。

連續參保繳費或享受完整年度醫保待遇，以截至當年12月31日參保人員全年參�；蛳硎茚t保待遇狀態為準。

(三)未報銷門診醫療費用，是指未發生門診醫保統籌基金支付。即：2017年度內未報銷本年度門診醫療費用;2017年及以后年度內，既未報銷本年度門診醫療費用，也未報銷上一年度門診墊付醫療費用。

(四)參保人員在享受降低門診起付線年度內(當年門診起付線低于本市醫保政策規定標準，最低為低于本市醫保政策規定標準300元)，發生以下報銷門診醫療費情形的，次年門診起付線在當年標準基礎上，按照相應標準予以調整：

1.只報銷本年度門診醫療費用的，次年門診起付線提高100元。

2.只報銷上年度門診墊付醫療費用，且上年也報銷了該年度門診醫療費用的，次年門診起付線降低100元。

3.只報銷上年度門診墊付醫療費用，且上年未報銷該年度門診醫療費用的，次年門診起付線提高100元。

4.報銷本年度門診醫療費用，同時報銷上年度門診墊付醫療費用，且上年也報銷了該年度門診醫療費用的，次年門診起付線提高100元。

5.報銷本年度門診醫療費用，同時報銷上年度門診墊付醫療費用，且上年未報銷該年度門診醫療費用的，次年門診起付線提高200元。次年門診起付線調整后，最高標準為本市醫保政策規定標準。

6.既未報銷本年度門診醫療費用，也未報銷上年度門診墊付醫療費用的，次年門診起付線降低100元。次年門診起付線調整后，最低標準為低于本市醫保政策規定標準300元。

(五)參保人員在享受降低門診起付線年度內，未參�；蛭催B續參保繳費滿1年的，次年門診起付線恢復為本市醫保政策規定的標準。

(六)參保人員在未享受降低門診起付線年度內(包括起付線由降低恢復為本市醫保政策規定標準)，發生以下報銷門診醫療費情形的，次年門診起付線在規定標準基礎上，按照相應標準予以調整：

1.未報銷門診醫療費用，或只報銷上一年度門診墊付醫療費用的，次年門診起付線降低100元。

2.報銷本年度門診醫療費用，或同時報銷上一年度門診墊付醫療費用的，次年門診起付線標準不變。

(七)年度內在職轉退休的人員，次年門診起付線按照退休人員應享受的標準予以相應調整。

二、關于調整職工醫保住院報銷起付線

(一)自2017年1月1日起，職工醫保參保人員在連續參保繳費或享受完整年度職工醫保待遇期間，當年發生政策范圍內門診醫療費用，在職職工未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫時，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院起付線取消。

當年發生政策范圍內門診醫療費用，以截至當年12月31日，年度醫�；�金支付個人臺賬記錄數據為準。

(二)職工醫保參保人員在享受降低住院起付線年度內，發生以下情形之一的，次年起住院起付線恢復為本市醫保政策規定的標準：

1.當年發生政策范圍內門診醫療費用，在職職工超過1500元、退休人員超過2500元的。

2.截至當年12月31日，醫�；�金支付個人臺賬記錄上一年度發生政策范圍內門診醫療費用，在職職工超過1500元、退休人員超過2500元的。

3.當年未參�；蛭催B續參保繳費滿1年的。

三、關于實行門診醫保額度跨年度積累

(一)自2017年1月1日起，職工和居民醫保參保人員在連續參保繳費或享受完整年度醫保待遇期間，當年未發生門診醫療費用，或發生政策范圍內門診醫療費用未達到統籌基金門診最高支付標準(封頂線)的，其當年發生政策范圍內門診醫療費用與統籌基金門診最高支付標準差額部分，結轉到次年及以后年度本人住院醫療費報銷最高支付標準(職工醫保35萬元、居民醫保18萬元)，并逐年累加計算。

(二)參保人員當年結轉至次年的門診醫保額度，以截至次年每一次住院時，醫�；�金支付個人臺賬記錄其上一年度發生政策范圍內門診醫療費用為計算依據。并以截至次年12月31日前，個人臺賬記錄其當年發生政策范圍內門診醫療費用，作為逐年累加到以后年度住院醫療費報銷最高支付標準的計算依據。

(三)參保人員當年未參�；蛭催B續參保繳費滿1年的，當年度門診醫保額度不結轉。

四、有關事宜

(一)對于參保人員當年發生的門診醫療費用，因特殊原因在次年以后年度審核支付或調整支付的，不再作為調整其次年及以后年度門診起付線、住院起付線和門診醫保額度跨年度積累的依據。

(二)對同時符合本通知有關規定的參保人員，次年可同時享受降低門診起付線、降低住院起付線和門診醫保額度跨年度積累。

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